桡骨远端骨折是骨科最常见的骨折之一,占骨折病人的1/6左右。随着交通业、建筑业的快速发展,高能量损伤所致桡骨远端粉碎性骨折明显增多,我院对高能量损伤性桡骨远端粉碎性骨折采用有限切开复位外固定架结合克氏针固定治疗。诊断: 典型的腕畸形及X线片可以确诊。治疗方法:全部手术均在臂丛麻醉下进行,患者取仰卧位,先于桡骨中段及第2掌骨分别钻孔安装2枚外固定针,根据桡骨远端粉碎骨折移位方向将前臂置于旋后位或旋前位,选择桡骨远端掌侧入路或桡骨远端背侧入路,有限切开皮肤,显露桡骨远端骨折端;均采用行关节外牵引恢复桡骨长度,经有限切口辅助复位关节内骨折,恢复掌倾角和尺偏角,将关节面尽可能达解剖复位,经皮穿克氏针由远向近交叉固定关节面骨块,维持关节内骨折复位后稳定,术中C臂机正侧位透视证实,复位满意后,安装外固定架于中立位或背伸功能位固定。术后常规应用抗生素预防切口感染。术后2天后开始行指间关节、掌指关节、肩肘关节活动,定期复查。骨折达临床愈合后6-8周后拆除外固定架行腕关节功能锻炼。讨论:有限切开复位的必要性高能量损伤是造成中青年桡骨远端粉碎性骨的常见原因,高能量致伤往往造成桡骨远端骨折具有以下特点:关节面粉碎、桡腕关节半脱位、桡骨干骺端短缩或粉碎等,如果治疗复位不当,将会导致严重的腕关节功能不良,对于中青年患者可能影响劳动能力。因此选择合理的复位手段,显得尤为重要。从理论来说桡骨远端粉碎性骨折复位应该达到:恢复桡骨长度、关节内骨折获得解剖复位、恢复桡骨远端掌倾角和尺偏角。本组病例均为高能量损伤致桡骨远端关节内粉碎骨折,手法牵引复位仅能部分恢复桡骨长度,并对关节内骨折很难达到解剖复位的要求,关节面复位不良是造成创伤性关节炎的主要因素。因此很多学者都选择切开复位治疗关节内骨折,姜保国等[4]报道认为, 切开复位有利于关节面复位,术后优良达83.3%。本组均为存在明显关节面骨折移位,选择有限切开辅助复位,在直视下恢复关节面明显提高了关节面解剖复位率,本组术后即刻复位X线评估优良率达86.7%。有限切开根据关节内骨折块位置,来选择背侧入路还是掌侧入路,有限的显露需要复位的关节面,应用克氏针撬拔辅助复位,C臂X线透视评价复位是否成功。有限的切开减少对软组织的干扰,更少的骨膜剥离,与传统的切开复位相比,既减少了手术创伤和切口感染机会,利于骨折愈合,又能达到关节面精确的复位要求,笔者认为是一种值的推广的手术技术改进。3.2,外固定结合克氏针固定的优势在1991年Jakim[5]在Anderson和Oneil[6]等使用外固定治疗桡骨末端粉碎性骨折获得良好效果;极好和良好率达83%,并认为骨外固定定明显优于石膏、内固定等方法。越来越多学者认为外固定技术是治疗桡骨远端粉碎性骨折的有效手段[4],本组骨折均为高能量损伤骨质粉碎严重,不仅干骺端皮质粉碎骨折移位而且关节面骨折移位严重,单纯手法复位石膏外固定无法维持复位稳定,粉碎性骨折无法为内固定器提供支撑。外固定能有效的维持桡骨远端骨折复位、克服短缩的趋势,应用克氏针经皮有限内固定将明显增加关节面复位后稳定性。本组应用外固定结合克氏针固定技术,利用克氏针固定维持关节面骨折复位后稳定性和外固定架的牵引作用维持桡骨的正常长度,允许手腕关节处于功能位或中立位固定,更有利于早期行手部功能锻炼,促进局部软组织肿胀消退,防止肌腱粘连。外固定结合克氏针固定后骨折处相对稳定性好,允许早期行肘肩关节功锻炼,防止手肩综合征的发生。利于提高远期功能恢复。3.3,外固定结合克氏针固定的并发症外固定架结合克氏针固定治疗也存在不足及并发症,比较常见的有:1)术中桡神经浅支损伤,本组1例术后出现顽固性局部痛觉过敏,拆除固定后经保守治疗3月后缓解;这与外固定针置入位置选择有关,正常桡神经浅支走行于桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间,选择此间隙置针卡压神经所致。2)针道感染与针眼长期暴露及针异物反应有关,加强针眼护理及换药可以避免,本组2例拔除后愈合迅速,未出现深部感染;3)克氏针退针与早期手部功能锻炼有关,退针将容易导致骨折复位后丢失造成畸形愈合,正确指导功能锻炼,定期复查很重要。
随着人口结构老龄化,老年性髋部骨折越来越多,使髋部骨折成为继心脑血管疾病和肿瘤后第三大老年人“杀手”。因为老年人骨质疏松,骨骼脆性增加,仅轻微外伤就会造成骨折。尤其以髋部骨折最常见,并且最容易出现严重后果。据有关研究预测全世界在未来几十年来将面临髋部骨折大流行的危险,据估计至少有630万人在2050年将遭受髋部骨折之苦,这一数字是1990年所记录的170万的3倍多。看来对老年性髋部骨折的预防和治疗是任重而道远。一,从造成老年人髋部骨折原因着手来预防骨折发生。首先,从老年人骨骼质量方面。最常见的是原发性骨质疏松症导致老年人骨量减少,骨强度下降,骨脆性增加。因此在发生骨折前对骨质疏症的治疗可以有效的防止部分髋部骨折的发生。传统的观念认为骨质疏松是人衰老的一种现象不是一种疾病,所以不重视对骨质疏松症的治疗,直到已经造成骨折了也只重视对骨折的治疗,而不对骨质疏松进行正规治疗。1996年WHO已经对骨质疏松症作出定义,骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。随着对原发性骨质疏松症的病因学研究,在原发性骨质疏松症早期就进行诊断和治疗,可以防止骨质疏松病情加重,从而来减少骨折的发生。造成骨骼质量下降的原因还有继发性因素相比之下发病较低。如恶性肿瘤骨转移导致骨破坏,心脑血管性疾病影响老年人活动量减少导致骨质疏松,甲状旁腺功能亢可导致全身多发骨破坏等。只有积极地以治疗原发疾病才起到预防骨折。其次,从老年人容易外伤方面。 由于老年人因身体机能衰老,或合并有其他基础疾病如脑梗后偏瘫、眩晕症等,或服用镇静剂、降糖药、降压药等出现眩晕、低血糖、低血压等副作用,均容易导致老年人摔倒。因此对预防摔倒作出应用的干预措施将会减少老年人髋部骨折。如对于行走功能衰退的老年人对家庭坏境的改善(楼梯、卫生间、浴室安装扶手,避免地湿滑,避免杂乱松垮的地毯,光线充足等),助步器的使用可以预防摔倒;对于脑梗后偏瘫的病人加强肢体功能锻炼,改善步态可以提高行走稳定性;对于有基础疾病的老年人需要家人经常关心照顾,做到规律服药,规范治疗减少药物副反应发生。防止老年摔倒既是家庭的责任,有时也是社会的责任,如改善公共设施、树必要的公警示标志等。二,从老年性髋部骨折的特点来谈治疗。这里老年性髋部骨折主要是指股骨粗隆间(转子间)骨折和股骨颈骨折。这二个部位骨折为老年人中最常见,骨折后最容易伤失站立行走动能力,卧床后最容易出现各种并发症,最容易影响老年人的生活质量甚至缩短生存期。而且老年性髋部骨折患者常合并一种或一种以上的基础疾病(如心脑血管疾病、糖尿病等),同时常存在不同程度的骨质疏松,骨折后卧床最容易出现静脉血栓、肺部感染、褥疮、尿路感染、不全性肠梗阻等严重并发症。因此对于骨折治疗必须具有个体化。但总的原则和目的是一致的,即在积极控制基础疾病的同时,选择合理的治疗手段,防止并发症的发生,恢复原有功能,提高生活质量。老年性股骨颈骨折的年龄往往要小于粗隆间骨折,因此股骨颈骨折手术治疗的机会大于粗隆间骨折。但随着医疗器械设备发展和手术技术能力的提高,百岁高龄患者髋部骨折成功手术治疗的相继报道,因此年龄已经不再是手术治疗的禁忌。二种髋部骨折因解剖位置的差异预后差别很大,粗隆间骨折虽然受累范围较大,但因其大多为骨松质,骨折端血供丰富,只要复位满意,固定适当一般均能愈合。但股骨颈骨折由于囊内骨折,受累部位局限、骨松质少、骨膜薄甚至没有,而且骨折后股骨头血供受损或完全丧失,容易造成骨不愈合和股骨头坏死。传统对于老年性髋部骨折的治疗方法有下肢牵引术或穿“丁”字鞋制动保守治疗,这些保守治疗措施仅对稳定性骨折有一定的固定作用,但经实践证明这些保守治疗方法需要长时间卧床制动,出现并发症比率较高,失败率高,致残致死率也相应增加,因此目前国内外学者对于老年性髋部骨折越来趋向于积极的手术治疗。目前的手术治疗方式主要包括外固定架固定术、内固定术、人工关节置换术。首先,根据不同骨折部位,骨折类型,不同年龄和是否合并有内科基础疾病选择不同的手术固定方式,对于老年性髋部骨折治疗的成败起到非常重要的作用。其次,医生对骨折认识程度及手术掌握的熟练程度也将是治疗成功的主要影响因素。
通过本人在北京协和医院脊科外科学习,看到不少基层过去的脊柱侧凸病人,有延误诊治的,已经造成了严重畸形才上医院。有在基层不正确诊断治疗的,有辗转多家医院经过不同方式治疗的。总体感觉主要是由于对这种并非常见疾病认识不足,包括家长,甚至医务人员。我想通过网络这平台将我所学,学以至用。让我们更加正确认识和对待这种很容易影响青少年生长发育的疾病---脊柱侧凸。一. 何谓脊柱侧弯?从后面看,脊柱是一条直线。如果从后面看到脊柱向左右的方向弯曲,就是患有“脊柱侧弯”,医学上称为脊柱侧凸。脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲,形成带有弧度的脊柱畸形,通常伴有脊柱的旋转和矢状面上生理性前凸或后凸的增加或减少。应用Cobb法测量站立正位X光像的脊柱侧方弯曲,如角度大于10度,则为脊柱侧凸。它可由多种病因引起,可为特发性、先天性和继发性等。其中以特发性脊柱侧凸最为常见,病因不明。特发性脊柱侧凸好发于青少年,通常由家长或老师无意中发现,常在青春发育期前发病,快速进展至青春发育结束,多数患者成年期仍缓慢进展。二. 怎样早期发现脊柱侧弯?脊柱侧弯可表现为站立时姿态不对称,双肩不等高,弯腰时背部不对称,背部皮肤有色素或不正常毛发等情况。简单易行的检查方法是:双手自然下垂,合拢,然后弯腰90度,如果有脊柱侧弯,可出现两侧背部或腰部不等高,俗称“剃刀背畸形”。患者还可能会出现肩胛骨或者肋骨后凸,严重者可出现胸廓旋转畸形,两侧乳房不对称,上身倾斜,躯干缩短和由于胸腔容积下降造成的活动耐力下降、气促、心悸等。如果家长发现孩子具有以上一个或几个症状,请及时与脊柱专科医生联系。医生在详细了解病史之后,会给予X线片或CT、MRI证实侧弯畸形及弯曲的程度,然后给予治疗建议。三. 脊柱侧弯的危害脊柱侧弯会严重危害孩子的健康成长。 影响孩子的体形外貌 脊柱侧弯一般很难早期发现,很多孩子都是等到出现了明显的畸形,发生了脊柱弯曲、背部不对称地隆起出现“剃刀背”的时候才被发现。这时孩子的体形受到了明显的影响,自信心常常受挫,不利于心理健康。孩子身材矮小,不长个 一旦出现了脊柱侧弯,可想而知,后背呈“曲线” 生长的孩子怎么能顺利长高?我们在临床上发现,很多发生脊柱侧弯的孩子的身高都低于同龄人。 影响心肺健康 很多人认为骨骼的问题不会累及五脏六腑,其实不然。因为脊柱侧弯发生在胸腰段居多,弯曲严重者会导致胸廓旋转畸形和胸廓容积下降,影响心肺发育而出现活动耐力下降、心慌气促等症状。 影响寿命 如上所述,脊柱严重侧弯的患儿.健康水平大大受损, 长此以往,还有发生瘫痪的危险,生活质量明显下降,平均寿命短于正常人。四. 脊柱侧弯的治疗脊柱侧弯的早期治疗非常重要。如果治疗不及时,往往会造成灾难性的后果。一般来说,治疗措施包括三个方面:密切观察、支具治疗和手术治疗。总的原则是根据侧弯度数的大小和侧弯的进展潜能和速度来选择具体的治疗措施。一般认为,侧弯角度在10~20度之间的患者,可不作任何治疗,家长可以教育其注意正确的坐、立的姿势,养成良好的生活习惯。但必须密切随访,每三个月或半年到医院进行脊柱检查,如畸形不变或减轻,不需治疗;如畸形加重,一年侧弯角度增加超过5度,应立即治疗。初诊时侧弯角度在20~30度之间,可以观察或支具治疗,如每年进展超过5度,应立即支具治疗;初诊时角度已达30度但未超过40度,应立即支具治疗。目前公认支具是有效的非手术治疗方法。支具穿戴时间每日不少于23小时,1小时留作洗澡、体操等活动练习。支具治疗需持之以恒,若无禁忌,支具使用应至骨生长发育成熟。典型病例1,术前X 线片:术后X线片:
颈椎病是以颈椎间盘退变及继发性改变,压迫或刺激相邻神经,脊髓,血管及食道等组织而引起相应症状和体征的一种退行性变为主的疾患。随着我国人民平均寿命的延长,以及电脑办公室工作人员数量的快速增长,颈椎病患者的数量也随之有大幅上升。同时由于影像诊断水平的提高,对颈椎病病理生理变化和病理解剖的深入研究,对于颈椎病的外科治疗更趋于科学化,个体化,标准化。外科手术治疗颈椎病,要严格掌握手术指征、完善手术原则、正确处理术后并发症的发生。自20世纪50年代SmithRobinson及Cloward等人开展颈前路手术以来,颈椎病手术治疗的范围、手术技巧、手术方式不断发展,手术普及率也日趋广泛。但不是所有的颈椎病都要通过外科手术治疗,大部分颈椎病其实通过保守治疗可以痊愈。因此手术治疗有其适应症。在掌握适应症的前提下,手术按照减压、稳定、恢复生理曲度为原则进行,目前常用手术方式有前入路、后入路及前后联合入路。1,颈椎病的手术适应症脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病经3月以上正规保守治疗无效或保守虽然有效但病情反复 发作且临床症状、体征以及影像学(CT或MRI)表现三者统一的患者,具有明确的手术适应证;保守治疗在4-6周病情发展迅速尤其是神经功能及二便功能障碍快速恶化者需要及时手术。对于椎动脉型颈椎病存在颈椎不稳水平移位≥3mm或成角位移≥11°以上者如伴有椎-基底动脉缺血症状的可行前路融合手术;明确的钩椎关节骨质增生压迫椎动脉引起椎动脉缺血症状的可选择前方减压术。2, 颈椎病手术治疗原则手术治疗颈椎病的基本原则为脊髓及神经组织的减压,恢复颈椎生理曲度及椎间高度以及病变节段稳定(植骨融合或固定)。2.1 减压颈椎病的致压因素包括“软性”的突出椎间盘、增生肥厚的黄韧带、后纵韧带,“硬性”的增生的骨赘、骨化的韧带。从解除脊髓及神经根压力角度而言直接减压更为理想,但如果致压物广泛无法直接减压时也可以通过间接减压。如致压物来自前方单节段突出椎间盘组织那通过前入路减压最直接,但如果来自前方多节段突出椎间盘同时存在后方黄韧带压迫可以选择后入路间接减压(颈椎后路单开门或双开门术)。减压一定要彻底,彻底不等同于广泛,同时要兼顾颈椎稳定性。恢复颈椎正常序列使椎管容积扩大也属于间接减压。2.2 植骨融合 尽管目前已经开展前路减压后人工颈椎间盘置换来保留椎间活动度,但临床观察时间短,适应证窄,远期疗效不确切。植骨融合作为获得颈椎远期稳定性的保证仍作为标准手术,自体三面皮质髂骨植骨是颈椎前路植骨融合术后金标准。近年来几种不同类型的人工骨已应用于临床。2.3 固定为获得术后即刻稳定性以便于早期下地活动,减压植骨后行内固定是有益的;内固定还有助于维持颈椎的生理曲度及椎间高度,防止植骨块塌陷脱落等并发症。颈椎病的内固定分为前路固定和后路固定。前路固定系统包括前路钢板、颈前路Cage和人工椎间盘等。前路钢板应用时需预弯以适应颈椎生理曲度的恢复,螺钉拧入时应避免穿透终板或拧入椎间隙。 当行后路手术时切除超过三个椎板或存椎节不稳定时需行后路内固定,后路内固定系统常用包括侧块螺钉系统和椎弓根钉系统。2.4 恢复颈椎生理曲度及椎间高度椎间隙高度及生理曲度的恢复 是维持正常颈椎生物力学性能的基础,同时,椎间隙高度恢复后,椎间孔容积的扩大对神经根的间接减压作用也有明显的临床意义;颈椎生理曲度的恢复可使椎管容积得以恢复。可同样达到间接减压的目的。术中使用椎体间隙撑开器有利于颈椎生理曲度及椎间高度的恢复。